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第一百三十八期 1

本期文件总结

 

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周纯

中国医学科学院阜外病院

如何处理ECMO时期膜肺功能艰难

How I approach membrane lung dysfunction

in patients receiving ECMO

Zakhary， B.， Vercaemst， L.， Mason， P. et al. 

Crit Care 24， 671 (2020).

 https://doi.org/10.1186/s13054-020-03388-2

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简介

跟着体外膜氧合（ECMO）轮回系统的不绝翻新和发展，ECMO在以前的十年中得回马上发展。离心泵和膜肺（ML）想象的优化也使得扫数这个词ECMO系统越来越方便高效。然则ECMO系统有计划并发症仍很常见。

膜肺功能艰难的机制

   膜肺（ML）主要用于气体交换，包括接收氧气和放手二氧化碳。在使用过程中，血液与膜肺的非生物名义往来，激活炎性反义和凝血通路，引起血栓形成、纤溶和白细胞激活，导致ML功能艰难。凝血和纤溶系统的激活引起全身凝血功能艰难和溶血响应，形成的血凝块则会扼制血液流动。此外，气相中的水分说合和血液中的卵白质和细胞碎屑的说合可能会在中空纤维内形因素流甚而生理死腔，影响气体交换。血液学极端、机械坎坷温情体交换功能下跌是ECMO不竭中更换膜肺的三大主要原因。

膜肺功能监测

1. 血液学

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血液学变量的监测主要包括凝血和溶血两大方面的试验室查抄，这两方面的查抄有助于临床识别ECMO患者凝血功能变化和溶血进展。

2. 压力监测

通过监测膜肺前后压力差（ML△P）来评估压力衰减：△P = PPre - PPost

PPre：膜肺前压力；PPost：膜肺后压力

当膜肺内迟缓形成血栓时，△P增高，膜肺阻力加多。用△P/BFR校阅血流速率（BFR），不错更准确响应膜肺阻力的变化。

3. 膜肺的气体运输

将Fick旨趣愚弄于膜肺氧合的筹备公式如下：

V′O2 = BFR(CPostO2−CPreO2)

V′O2：膜肺的氧转动量 (mL/min)；BFR：血流速率(L/min)；CxO2：膜肺前后血氧含量。

CxO2 = 13.4 · Hb · SxO2 + 0.03 · PxO2

Hb：血红卵白浓度(g/dL)；SxO2：膜肺前后血氧鼓胀度；PxO2：膜肺前后血氧分压(mmHg)。

当临床怀疑膜肺氧合功能艰难时，测量V′O2不错客不雅暴露膜肺氧转动才调。

膜肺功能艰难

临床上实时发现膜肺功能艰难并趁早更换，可有用减少迫切无意发生的风险。但另一方面，如若建造功能宽泛，却暂停ECMO支持更换系统，既给临床带来不消要的风险，同期也铺张有限且奋斗的医疗资源。

字据ML病理生理极端，咱们将需要更换膜肺的原因归为以下三种：（A）血液学有计划查抄极端，（B）膜肺阻力加多，（C）气体交换极端（见图1）。

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图1 膜肺功能艰难时膜肺监测筹备程序。最终决定是否更换膜肺应并吞临床实质情况（包括患者的病情和对ECMO的依赖进程），详见正文。

ML：膜肺；Plt：血小板；INR：国外表率化比值；aPTT：活化部分凝血活酶时候；fHB：游离血红卵白；LDH：乳酸脱氢酶；ΔP：膜肺前后压力差；PPre：膜前压力；PPost：膜后压力；RML：膜肺里面阻力；BFR：血流速率；V’O2：膜肺摄氧才调；CPreO2：膜肺前血氧含量；CPostO2：膜肺后血氧含量；PPreO2：膜肺前血氧分压；PPostO2：膜肺后血氧分压；PPreCO2：膜肺前血二氧化碳分压；PPostCO2：膜肺后血二氧化碳分压。该过程图想象仅针对成东谈主ECMO患者，可能不适用于儿科或更生儿患者。

* 凝血和溶血有计划试验室监测技俩尚不完善，各中心可字据本人情况而定，并非扫数试验室查抄王人需要会诊为凝血功能极端或极端溶血。

** 如若膜肺功能极端，当出现以下三种情况时，咱们提出更换整套ECMO系统而非单纯更换膜肺：（a）膜肺和离心泵头均极端（b）膜肺功能艰难由凝血极端等原因引起（c）膜肺功能极端发生在ECMO始终支持之后（举例大于两周）。第一种情况是本领范畴，是以需要合座更换；后两种情况下合座更换是为了注重扫数这个词轮回回路其他部件也已出现因凝血功能艰难变成的狭窄血栓或堵塞。

1. 血液学极端

ECMO时期最典型的凝血功能艰难有凝血时候延迟、纤维卵白原减少、血小板减少以及D-二聚体升高。这类原因不黑白常明确的轮回有计划凝血艰难（CRC）一直广受怜惜。在莫得其他明确原因的情况下，血浆游离血红卵白浓度升高可提醒轮回系统有计划溶血。这两种会诊王人惟有在更换系统后数值复原宽泛的情况下才能完全确诊。

2. 血流艰难

ΔP/BFR增高提醒膜肺血栓形成。由于不同膜肺的RML值不完全相易，因此弗成通过ΔP的完全值评价膜肺功能艰难，但ΔP的变化趋势是一个有用的监测谋划。当ΔP短时候内快速升高，即使莫得出现氧合功能艰难，也应当怀疑膜肺功能艰难，并筹商实时更换膜肺。如若莫得通例监测跨膜压差，守护一样流量需要加多转速亦然提醒膜肺功能艰难的默契之一，但是需要提防的是离心泵流量也跟前负荷和后负荷有计划。

3. 摄氧量不及

当ECMO时期出现膜肺氧合功能下跌时，应立即使用前述筹备公式量化膜肺氧合状态，如筹备出膜肺氧合确乎弗成欢乐患者氧耗时，应立即更换膜肺。但在决定更换膜肺前必须筹商三方面问题。

第一，  测得的V 'O2必须是实质最大值。举例，如若BFR较低，不错通过擢升BFR加多患者氧供储备。雷同地，如若患者再轮回比例高偶而组织罗致氧才调下跌，相当于东谈主为擢升膜肺前血氧含量（CPreO2），偶而如若通气氧浓度低于100%时，测得的V 'O2王人不是最大值。因此要思测出最大V 'O2，必须调高流量BFR，减小自轮回比例并将膜肺通气量调至100%。

第二，  尽管膜肺后血氧分压（PPost-MLO2）低于200mmHg往往提醒膜肺功能艰难，咱们依然要通过筹备V'O2再次阐明。在膜前血氧含量（CPreO2）低偶而流量（BFR）高的情况下，尽管V 'O2可能是宽泛的，但是膜肺后的血可能并莫得完全氧合，氧分压PPostO2并不高。这种情况下，更换膜肺氧合无改善。

第三，  临了任何筹备值王人要并吞临床实质情况轮廓评价膜肺氧合才调。一般来说，当患者出现低氧血症，而且膜肺V′O2 最大值< 100–150 mL/min时，应试虑更换膜肺。

4. 二氧化碳毁灭才调不及

膜肺功能艰难还有一种默契即是CO2毁灭不及。V'CO2筹备值频繁不适用于这少量，因为二氧化碳毁灭率会随通气量变化呈非线性变化，且需要在膜肺出气口采样检测。如若ECMO时期通气量≥10 L/min，而膜后血气测得二氧化碳分压（PPost-MLCO2）抓续大于40 mmHg，且膜肺前后血气 PCO2差值小于10 mmHg，则提醒膜肺功能艰难，应试虑更换膜肺。

总结

ECMO时期更换膜肺是一个复杂的轮廓方案，而且莫得明确的指挥观点。本文概述了一种处置这种常见但高风险事件的较合理程序。

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